home прерывание беременности Досрочное прерывание беременности

Досрочное прерывание беременности

Досрочное прерывание беременности

Досрочное прерывание беременности в интересах плода является, по существу, новой главой акушерства, получившей сравнительно недавно право на существование. Этому в основном способствовали два обстоятельства. Первое касается установившегося в настоящее время взгляда, согласно которому при ведении и родов должны быть полностью учтены интересы не только матери, но и плода. При этом следует иметь в виду обеспечение рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Второе обусловлено достижениями современной науки, позволившими значительно расширить наши возможности, правильно оценивать состояние внутриутробного плода и усовершенствовать методы родоразрешения. Предварительно следует подчеркнуть, что досрочное прерывание беременности предполагает наше вмешательство при разном сроке беременности, в том числе и на последней ее неделе до возникновения спонтанной родовой деятельности, с расчетом получить жизнеспособного ребенка. Досрочное прерывание беременности довольно распространено в интересах здоровья матери, особенно при тяжелых формах позднего токсикоза и при сердечно-сосудистой патологии. До некоторой степени в этих случаях соблюдаются и интересы плода, поскольку тяжелая патология матери всегда создает потенциальную угрозу плоду.

Что касается досрочного прерывания беременности специально в интересах плода, известное признание этот метод получил при, а также при, оставляя, однако, окончательно нерешенными некоторые моменты этого мероприятия. Это нетрудно понять, если учесть, что при решении досрочно прервать беременность врач предварительно должен всегда обосновать ответ на нижеуказанные вопросы: а) действительно ли имеются в данном случае достаточно убедительные данные, сигнализирующие о наличии угрозы плоду и требующие нашего вмешательства; б) можно ли, идя на досрочное прерывание беременности, рассчитывать на жизнеспособность родившегося ребенка, учитывая степень его доношенности, возможное внутриутробное заболевание; в) какой метод родоразрешения в каждом данном случае будет наиболее рациональным, наиболее щадящим для плода и в то же время наиболее эффективным; г) не будут ли при досрочном прерывании беременности в интересах плода нарушены интересы здоровья матери, учитывая наличие у нее того или иного осложнения беременности или сопутствующего беременности заболевания, и характер намеченного метода родоразрешения. Особого внимания заслуживает выбор метода родоразрешения. Казалось, что при отсутствии особых, показаний (например, предлежання плаценты и др.

) все преимущества на стороне медикаментозного родовозбуждения. Однако надо иметь в виду возможную неэффективность этого метода и необходимость перехода — на оперативное родоразрешение (особенно, если предварительно был вскрыт плодный пузырь). С другой стороны, идя на родоразрешение в интересах плода, следует быть логичным и стремиться довести наше намерение до благоприятного исхода. Мы это обстоятельство подчеркиваем для того, чтобы при решении вопроса о досрочном родоразрешения в интересах плода врач имел в поле зрения возможную необходимость кесарева сечения и учел его при планировании своих лечебных мероприятий.

По существу, ответ на поставленные выше вопросы не может быть шаблонным. Их следует решать по-разному, в каждом конкретном случае особо, с учетом ряда факторов, таких, как срок беременности, особенности акушерского анамнеза, наличия или отсутствия тех или иных осложнений беременности, степени заинтересованности беременной в ребенке, возраста женщины и др. Общего характера соображения можно высказать лишь по первому вопросу. В этом отношении мы должны целиком и полностью принять данную Л.

С. Персианиновым формулировку понятия угрожающая асфиксия плода. Автор совершенно справедливо определяет его как состояние, когда симптомов асфиксии еще нет, но существует такая акушерская ситуация или такое заболевание матери, которые могут привести к внутриутробной асфиксии, а со стороны плода имеются признаки, указывающие на изменение его реактивности. Эта оговорка имеет существенное значение в разбираемом нами вопросе.

Если мы имеем уже начавшуюся, а не угрожающую асфиксию плода, наряду с попыткой устранить ее при помощи триады Николаева или сигетина, возникает необходимость быстрого родоразрешения. Как правило, так поступают при родах и при этом далеко не всегда получают полноценного в отношении здоровья ребенка. Иное мы имеем при угрожающей асфиксии плода, когда врач еще располагает резервом времени для проведения мероприятий по созданию благоприятных условий для жизнедеятельности плода, для решения вопроса о целесообразности досрочного прерывания беременности, его способе, когда есть еще время для спонтанного родоразрешения естественным путем благодаря родовозбуждению, поэтому раннее установление наличия угрожающей асфиксии плода является необходимой предпосылкой для возможного досрочного прерывания беременности в интересах плода. Современная наука предоставила в наше распоряжение много методов и средств для оценки состояния внутриутробного плода.

Надо, однако, иметь в виду, что лишь сопоставлением разных признаков можно получить правильное представление о наличии угрожающей асфиксии плода. Наш опыт досрочного прерывания беременности в интересах плода показал, что первое место среди акушерской патологии, как и можно было ожидать, заняла изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору. На втором месте был сахарный диабет, на третьем — хронический нефрит, на четвертом — и на последнем -. Особое место заняла группа беременных с отягощенным акушерским анамнезом.

Сюда вошли лица, у которых в прошлом была потеря детей или рождение детей неполноценных (уродов, отсталых в развитии и умственно и физически) и где причина этой патологии осталась не установленной, а при данной беременности отсутствовали заболевания, которые позволили бы отнести их в одну из указанных, выше групп. Результаты оказались благоприятными. 101 мать из 111 (или 91%) ушла из клиники с живым здоровым ребенком, в то время как в прошлом у них имела место в 71,8% перинатальная смертность. Досрочное прерывание беременности имеет свои оттенки в каждой группе патологии, и на них вкратце следует остановиться.

По вопросу о показаниях к досрочному прерыванию беременности при изосерологической несовместимости крови матери и плода единого мнений нет. Большинство авторов за основу берут особенности акушерского анамнеза и величину титра антител. Это нашло свое отражение в изданном Министерством здравоохранения методическом письме О значении резус-фактора в акушерстве и гинекологии, где сказано: При наличии неблагоприятного анамнеза и если, несмотря на все проводимые мероприятия, наблюдается нарастание титра резус-антител, прибегают к досрочному родоразрешению за 3-4 недели до срока родов. В акушерском анамнезе особое внимание уделяется таким вопросам, как мертворождение, заболевание родившихся детей гемолитической болезнью, его тяжесть и исход, переливание крови в прошлом матери без учета резус-фактора.

В отношении титра антител учитываются степень его выраженности, время появления в течение беременности, нарастание с течением беременности. Разноречивы в литературе рекомендации сроков беременности для досрочного ее прерывания. Haering дает целую схему: если в прошлом у ребенка была гемолитическая болезнь, но он остался живым, беременность следует прервать при 37-38 неделях, если родился мертвым, — при 36 — 37 неделях, если было несколько мертворождений, — при 35-36 неделях. И.

И. Грищенко и В. А. Шилейко считают, что вызывать родовую деятельность следует не раньше, чем за 4 недели до ожидаемого срока родов, а если при предшествующей беременности имела место внутриутробная смерть плода, то за 2 недели до того срока ее, когда погиб плод.

Нам представляется, что этот вопрос надо решать несколько иначе. Дело в том, что ни один из приведенных критериев сам по себе не является во всех случаях достоверным. О. Ф.

Матвеева, проанализировавшая исход беременности для плода на большом числе беременных, госпитализированных в отделение физиологии и патологии беременности Института акушерства и гинекологии АМН за 10 лет, показала, что при обнаружении резус-антител в крови матери установлена в 68,4%; при высоком титре (1:16 и более) заболевали 76,2%; при нарастании указанного титра отмечалось 65% заболеваний, причем в отдельных случаях дети рождались здоровыми даже при титре антител 1: 64-1 :256 и кровь их оказалась резус-отрицательной. Переливание крови в анамнезе повышало частоту заболевания детей гемолитической болезнью, хотя и не всегда. И это понятно, так как мы в большинстве случаев не знаем, действительно ли переливалась резус-несовместимая кровь. Так же сложен вопрос и об оценке данных акушерского анамнеза.

Потеря ребенка в прошлом у женщин с резус-отрицательной кровью в интересующем Нас аспекте будет иметь значение лишь тогда, когда будут убедительные доказательства, что он действительно погиб от гемолитической болезни. Даже если он погиб от желтухи, природа ее может быть другой, (цитомегалия, люэс). Надо также учесть возможную гетерозиготность отца. Мы этим отнюдь не хотим снизить ценность указанных критериев, с ними следует считаться, но нужно их критически осмысливать и не всегда в решении вопроса о досрочном прерывании беременности основываться только на них.

Как правило, следует учитывать состояние внутриутробного плода и при исключений отечной формы эритробластоза и пороков его развития, по данным клиники и рентгенографии, предпринимать досрочное прерывание беременности. В литературе господствует мнение, что при сахарном диабете в интересах плода не следует донашивать беременность до конца. Последнее допускается лишь при легкой форме диабета без других осложнений. Оптимальным сроком беременности, благоприятным для плода, считается 35-37 недель беременности.

При этом широко практикуется родоразрешение при помощи кесарева сечения. Наши данные показали, что нет достаточных оснований ни для широкого применения досрочного прерывания беременности в интересах плода, ни частого родоразрешения кесарским сечением. Основное заключается в правильной регуляции диабета в течение всей беременности. Л.

С. Персианинов рекомендует досрочное прерывание беременности при сахарном диабете лишь при безуспешности его лечения, при длительном ацидозе, крупном плоде, значительном многоводии и при наличии нефропатии, не поддающейся консервативной терапии. Вопрос о досрочном прерывании беременности при гипертонии чаще всего возникает тогда, когда наслаивается на нее поздний токсикоз. Досрочное прерывание беременности предпринимается в связи с появлением симптомов нарушения жизнедеятельности плода, жизнеспособного в отношении срока беременности.

Тяжелый токсикоз при недостаточной эффективности лечения, особенно затянувшийся, всегда представляет потенциальную угрозу плоду, которая нарастает при возникновении первых симптомов нарушения жизнедеятельности внутриутробного плода. При хроническом нефрите нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода обычно сочетается с нарушением в той или иной степени функции почек, поэтому в большинстве случаев досрочное прерывание беременности производится в интересах как плода, так и матери. Показанием к досрочному прерыванию беременности при отягощенном акушерском анамнезе служит появление симптомов угрожающей асфиксии внутриутробного плода. В последние годы появился ряд сообщений, касающихся необходимости учитывать при родовозбуждении готовность организма беременной к родам.

Идет речь у одних авторов о готовности шейки матки, у других — матки, у третьих — о биохимической готовности и др. Постановка данного вопроса обоснована, однако встречает затруднение способ подготовки неподготовленной матки, особенно в случаях, когда до срока родов 4-5 недель. Обычно назначают эстрогены в сочетании со спазмолитиками. А.

П. Голубев, например, рекомендует прозерин и гипотиазид в первые 3 дня, затем эстрогены до появления признаков готовности при одновременной даче витаминов B1 и В12, хлорида калия и оксигенотерапии. Готовность матки проверяется пробой по Смиту и зрелостью ее шейки. Эта зрелость характеризуется мягкой консистентностью, длиной не более 1,5 см, проходимостью для 1-2 пальцев цервикального капала и срединным расположением.

Спрашивается, не погибнет ли плод в ожидании готовности матки. С этой точки зрения привлекают внимание данные, полученные Л. С. Персианиновым, И.

А. Мануйловой и Е. А. Чернух при применении с целью родовозбуждения внутривенного капельного введения простагландина F2a, оказавшегося весьма эффективным.

Авторы предлагают применять это средство при позднем токсикозе, гипертонической болезни и при гипертонии другого происхождения, с учетом противопоказаний (, аллергическая реакция на лекарственные средства и др. ) и возможного побочного действия (диспепсические явления, головная боль и др. ). В заключение следует снова подчеркнуть, что досрочное прерывание беременности предпринимается не только потому, что имеется потенциальная угроза плоду в связи с характером заболевания матери, но, как правило, при наличии тех или иных признаков угрожающей асфиксии плода в указанном выше ее понимании и при учете отягощенного акушерского анамнеза.

Получение благоприятного исхода для плода у этой группы лиц свидетельствует о том, что в этом мероприятии кроются резервы для дальнейшего снижения перинатальной смертности. С другой стороны, метод досрочного прерывания беременности в интересах плода еще требует дальнейшей разработки, в первую очередь по линии уточнения показаний к нему и выработке рациональной методики. Клиническую сравнительную оценку простагландинов при возбуждении родовой деятельности дали Gaballero и соавт. Они применили для этой цели простагландины Е1, Е2, F1a и F2а при внутривенном капельном и интраамниальном введении.

б) степень положительного результата находится в зависимости не только от характера примененного простагландина, но также от его дозы, срока беременности и пути введения; в) простагландины E1 и Е2 эффективнее при родовозбуждении, чем F1a и F2а, но зато за последними остается преимущество в связи с меньшей возможностью вызвать тетаническое сокращение матки; г) схватки, возникшие при применении простагландина F2a, при сравнении со схватками нормальными или вызванными окситоцином, менее интенсивны и регулярны, с большими интервалами и более продолжительны; е) при прерывании беременности наиболее эффективный путь введения простагландинов — интраамниальный. Ознакомление с современной литературой показывает, с одной стороны, увеличение числа разных препаратов простагландинов, а с другой, все еще недостаточную их изученность. Имеются сообщения, что, помимо указанной опасности при их применении вызвать тетаническое состояние матки, весьма неблагоприятное прежде всего для плода, возможно и возникновение при внутривенном введении простагландина F2а, посттрансфузионного флебита, рвоты и тошноты, повышения температуры. Авторы призывают к осторожности при интраамниальном введении простагландина, так как в этих условиях нет возможности регулировать дозировку вводимого препарата для получения нужной активности матки.

Надо полагать, что простагландины получат в дальнейшем широкое распространение, с учетом изготовления их в таблетках для внутреннего применения. Из других методов родовозбуждения, помимо амниотомии, применения окситоцина, анодической гальванизации головного мозга по Л. Л. Левинсону и С.

И. Давыдову (подробнее в статье ), получил распространение метод внутриамниального введения гипертонического раствора хлорида натрия. Однако, как сообщают Ф. М.

Блошанский и Б. Л. Гуртовой, этот метод может вызвать ряд осложнений. К ним относятся задержка частей плаценты (в 6,6%), послеабортный метроэдометрит (в 2,1%), повышение температуры до 38 и более (у 1,9%), лактостаз, разрыв шейки матки, обострение экстрагенитального заболевания, септицемия.

Материал авторов охватывает 918 случаев, частота всех осложнений отмечалась в 14,4%, срок беременности до 24 недель. Раствор в количестве 200-250 мл вводился трансвагинально через передний свод. Авторы устанавливают ряд противопоказаний: кесарево сечение в анамнезе, предлежание плаценты, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек и неразвивающуюся беременность.