ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ (graviditas extrauterina)патология беременности, при к-рой оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и развивается вне матки. В зависимости от места прикрепления оплодотворенной яйцеклетки выделяют трубную, яичниковую (рис. 1) и брюшную внематочную беременность. Чаще, примерно в 98% случаев, встречается трубная беременность.
При трубной беременности оплодотворенная яйцеклетка может прикрепиться в воронке, ампуле, перешейке или (реже) в маточной части маточной трубы. Яичниковая и брюшная беременность встречаются очень редко, при яичниковой беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в яичнике, при брюшнойна брюшине, сальнике, кишечнике, печени, желудке, селезенке. В большинстве случаев брюшная беременность возникает вторично в результате повторной имплантации плодного яйца, попавшего в брюшную полость после прерывания трубной беременности. К внематочной беременности относят также чрезвычайно редко встречающуюся беременность в рудиментарном роге матки, возникающую при пороке развития маткидвурогой матке с недоразвитым замкнутым рогом.
Возникновение внематочной беременности связано с нарушением прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям женщины, вследствие чего она достигает соответствующей фазы развития и прикрепляется до попадания в полость матки. Наиболее часто эти нарушения обусловлены изменениями в маточных трубах (чаще воспалительного характера), сопровождающимися нарушением их перистальтики, сужением просвета, образованием сращений, истончением слизистой оболочки. Нарушение прохождения оплодотворенной яйцеклетки наблюдается также при недоразвитии маточных труб, нарушении гормонального баланса, длительной лактации, а также при спазме мускулатуры маточных труб, вызванном психогенной травмой. Внематочная беременность сопровождается теми же изменениями в организме женщины, что и нормальная беременность.
Однако матка при внематочной беременности увеличивается лишь до срока 6-8 нед. Трубная беременность прерывается, как правило, в срок 6-8 нед. , прерывание межуточной трубной беременности (прикрепление плодного яйца в маточной части трубы) наступает в срок 12-20 нед. При нарушении трубной беременности происходит внутренний или наружный разрыв плодовместилища.
При внутреннем разрыве (рис. 2, а), к-рый наблюдается, как правило, при развитии плодного яйца в ампуле и воронке маточной трубы, нарушается целость обращенной в просвет трубы капсулы плодного яйца, плодное яйцо отслаивается от стенок маточной трубы, при этом в просвете ее скапливаются жидкая кровь и сгустки крови (гематосальпинкс). Затем плодное яйцо выталкивается в брюшную полость, т. е.
прерывание трубной беременности происходит по типу трубного выкидыша. При этом постепенно вокруг маточной трубы и в позадиматочном пространстве скапливается кровь. Наружный разрыв плодовместилищаразрыв маточной трубы (рис. 2, б)сопровождается обычно значительным внутрибрюшным кровотечением.
Наиболее массивным бывает кровотечение при межуточной трубной беременности. При прерывании внематочной беременности плодное яйцо обычно погибает. Однако в ряде случаев возможно вторичное прикрепление плодного яйца в брюшной полости. В редких случаях при нераспознанной внематочной беременности (в основном, при трубной, закончившейся трубным выкидышем, или брюшной беременности) погибший плод мумифицируется, превращаясь в последующем в окаменелый плод (см.
Литопедион), к-рый может длительное время находиться в организме женщины, не проявляясь никакими симптомами. Клинические проявления нарушенной внематочной беременности отличаются чрезвычайным разнообразием в зависимости от формы и срока беременности, характера нарушения (трубный выкидыш или разрыв маточной трубы), величины кровопотери и др. Так, при прерывании трубной беременности по типу трубного выкидыша клин, признаки развиваются постепенно. Через несколько недель после задержки менструации у женщины появляются кровянистые темные выделения из влагалища, ноющие или схваткообразные боли в низу живота, иногда с иррадиацией в подложечную и лопаточную области, периодически возникает слабость, головокружение, иногда возможна кратковременная потеря сознания.
При прерывании трубной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища после задержки менструации различной продолжительности внезапно возникает сильнейшая боль в низу живота, присоединяются признаки массивного внутрибрюшного кровотечения: бледность кожи, частый малый пульс, падение АД, учащение дыхания. Иногда острым явлениям предшествуют ноющая боль в низу живота и кровянистые выделения из влагалища. Клин, проявления яичниковой и брюшной беременности длительное время могут иметь стертый характер с последующим быстрым переходом в экстремальное состояние при нарушении беременности. При этих формах внематочной беременности нередко наблюдаются острые массивные кровопотери, приводящие к смертельному исходу при несвоевременном оказании медпомощи.
Распознавание внематочной беременности нередко представляет значительные трудности. При установлении диагноза обращают внимание на анамнез (перенесенные воспалительные заболевания половой системы, нарушения менструальной функции, осложнения после аборта или родов и др. ), возникновение клин, признаков внематочной беременности на фоне задержки менструации. Характерны появление скудных кровянистых выделений темного цвета в сочетании с выраженным болевым синдромом, жалобы на слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, развитие признаков анемии (бледность кожи, иногда легкая желтушность склер и слизистых оболочек вследствие распада эритроцитов в брюшной полости).
У многих больных прерывание трубной беременности сопровождается выделением из половых путей более или менее выраженного слепка децидуальной (отпадающей) оболочки. При значительном кровотечении перкуссия позволяет обнаружить свободную жидкость в брюшной полости. При бимануальном (двуручном) влагалищном исследовании (см. Гинекологическое исследование) сбоку от несколько увеличенной матки иногда определяется мягковатое образование неправильной формы с неясными контурами, в отдельных случаяхпастозность заднего свода влагалища.
При обширном кровоизлиянии в позадиматочное пространство отмечается выбухание заднего свода влагалища, в ряде случаев наблюдается большая, чем обычно, подвижность матки. Шейка матки сформирована, зев закрыт. Наблюдаются скудные темные кровянистые выделения из канала шейки матки. В неясных случаях для подтверждения диагноза в больничных условиях прибегают к диагностической пункции брюшной полости через задний свод влагалища.
Темная кровь с мельчайшими кровяными сгустками указывает на прервавшуюся внематочную беременность. Уточнению локализации плодного яйца и дифференциации внематочной и маточной беременности помогает ультразвуковая диагностика, в ряде случаев показана лапароскопия (см. Перитонеоскопия). Применение этих методов исследования, наряду с тщательным анализом клин, картины, имеет особое значение для раннего выявления яичниковой и брюшной беременности.
Вспомогательное диагностическое значение имеют иммунологические и биологические реакции на беременность (см. Беременность). При подозрении на внематочную беременность акушерка обязана срочно вызвать врача или доставить больную в стационар. Транспортировка осуществляется на щите и на носилках со слегка опущенным головным концом в положении женщины лежа на спине.
При установленном диагнозе единственным методом лечения является оперативное вмешательстволапаротомия с удалением маточной трубы, в к-рой развилась беременностьсальпингэктомия. В последнее время при внематочной беременности нередко стали прибегать к консервативно-пластическим вмешательствам на маточной трубе с сохранением ее целости и проходимости. При этом с успехом используется микрохирургическая техника. При яичниковой и, особенно, брюшной беременности оперативное вмешательство представляет особые трудности из-за обширного спаечного процесса и прикрепления плаценты к брюшине и петлям кишечника.
Большое значение имеет борьба с кровопотерей. Каждая женщина, перенесшая внематочную беременность, должна пройти в последующем курс восстановительного лечения, включающего противовоспалительную терапию (в т. ч. физиотерапию).
Прогноз при нарушенной внематочной беременности определяется своевременностью постановки диагноза. При своевременном оперативном вмешательстве и адекватном восполнении кровопотери прогноз благоприятный, при задержке операции возможен смертельный исход. Прогноз ухудшается при межуточной трубной беременности в связи с наиболее значительной и быстрой кровопотерей и сопутствующими гемодинамическими нарушениями, а также частым возникновением отдаленных осложнений в виде нейроэндокринных нарушений (ожирения, расстройств менструального цикла, аменореи). Профилактика включает своевременное выявление и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений функции яичников.
Следует избегать абортов, пользоваться эффективными противозачаточными средствами. Е. М. Вихляева.
, издательство «Советская Энциклопедия», издание второе, 1989, Москва