Всех женщин сболями вживоте, укоторых имеется положительный тест набеременность, необходимо рассматривать как пациенток спотенциальной внематочной беременностью дотех пор, пока недоказано обратное. Кфакторам риска развития внематочной беременности, которые можно выяснить при сборе анамнеза, относятся перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза или заболевания, передающиеся половым путем, атакже операции наорганах малого таза, втом числе перевязка маточных труб, операции поповоду внематочной беременности иэндометриоза. Начало овуляции, возможно, связанное сповышением уровня эстрогенов ворганизме женщины, создает условия для эктопической имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Использование контрацептивных препаратов только наоснове прогестерона предрасполагает квнематочной беременности, вероятно, вследствие нарушения двигательной активности маточных труб.
Применение внут-риматочных противозачаточных средств также повышает риск возникновения внематочной беременности, апри использовании внутриматочных противозачаточных средств, содержащих прогестерон, риск еще более возрастает. Донаступления разрыва внематочной беременности клинические симптомы уженщин могут взначительной степени варьировать, но, как правило, при этом имеются боли вживоте, задержка менструации, атакже небольшие маточные кровотечения. Уженщин сненарушенной внематочной беременностью боли могут значительно различаться похарактеру иинтенсивности идля постановки диагноза неимеют такого большого значения как, например, типичный анамнез. При наступлении разрыва внематочной беременности женщины отмечают внезапное усиление болей.
При этом при значительном внутрибрюшном кровотечении возникают симптомы раздражения брюшины, например иррадиация болей вплечо или усиление болей при движении. Иногда вмомент разрыва внематочной беременности возможен обморок. Нередко внематочная беременность сопровождается необычными маточными кровотечениями, которые сами женщины нередко квалифицируют как просто нерегулярные небольшие кровянистые выделения. Иногда маточные кровотечения могут быть достаточно интенсивными итрактоваться женщинами как нормальная менструация.
При тщательно собранном анамнезе нередко выясняется, что действительно нормальная менструация уженщины была приблизительно за6недель доначала клинических проявлений. При проведении объективного обследования уженщин свнематочной беременностью можно обнаружить вбольшинстве случаев нормальные функции жизненно важных органов. Однако тахикардия иснижение артериального давления при этом свидетельствуют оразвитии достаточно интенсивного внутрибрюшного кровотечения. Почти увсех пациенток свнематочной беременностью имеются боли вживоте иболезненность вобласти придатков при пальпации живота ибимануальном обследовании, причем донаступления разрыва внематочной беременности болезненность эта бывает обычно содной стороны.
Более чем у30% женщин струбной беременностью при бимануальном обследовании можно обнаружить опухолевидное образование вобласти придатков. Часто при этом имеется небольшое увеличение матки. При разрыве маточной трубы болезненность при пальпации живота ибимануальном обследовании значительно усиливается ипоявляются признаки диффузного раздражения брюшины. Начиная сэтого момента, ситуацию следует трактовать как неотложную, необходимо экстренное оперативное вмешательство.
При постановке диагноза большую помощь может оказать ультразвуковое сканирование малого таза, нотолько для подтверждения внематочной локализации беременности. При ультразвуковом сканировании иногда завнематочную беременность можно ошибочно принять опухолевидные образования вобласти придатков, например кисту желтого тела, поэтому врачу при интерпретации обнаруженных вмалом тазе опухолевидных образований всегда необходимо быть крайне внимательным. Трудности впостановке диагноза возникают втех случаях, когда данные объективного обследования непозволяют точно установить наличие беременности ипри ультразвуковом сканировании невозможно точно определить локализацию беременности. Втаких ситуациях рекомендуется количественное определение b-HCG всыворотке крови.
Если уровень b-HCG всыворотке крови достигает 5000-6000 мЕД/мл, топри ультразвуковом сканировании живота необходимо искать внутриматочную беременность. Вомногих случаях уженщин свнематочной беременностью уровень b-HCG всыворотке крови непревышает 3000мЕД/мл. При этом для выявления локализации внематочной беременности лучше всего пользоваться влагалищным ультразвуковым датчиком. Спомощью большинства влагалищных ультразвуковых датчиков можно установить локализацию внутриматочной беременности при уровне b-HCG всыворотке крови от1000 до1500мЕД/мл.
Втех случаях, когда уровень b-HCG всыворотке крови превышает 1500мЕД/мл, апри ультразвуковом сканировании малого таза сиспользованием влагалищного датчика внутриматочной беременности невыявлено, подозрение наееналичие усиливается вомного раз. При обследовании женщин сподозрением навнематочную беременность большую помощь может оказать определение содержания прогестерона всыворотке крови, особенно утех женщин, укоторых содержание b-HCG всыворотке крови меньше 1500мЕД/мл. Уровень прогестерона всыворотке крови выше 15нг/мл почти безоговорочно свидетельствует впользу нормальной внутриматочной беременности. Если содержание прогестерона всыворотке крови непревышает 10нг/мл, толибо имеется внематочная беременность, либо внутриматочная беременность протекает сотклонениями.
Уровень прогестерона всыворотке крови между этими двумя значениями, как правило, диагностически малоинформативен. Если все-таки остаются сомнения вхарактере беременности (внутриматочная или внематочная), апри бимануальном исследовании никаких болезненных опухолевидных образований вобласти придатков невыявляется, при ультразвуковом сканировании малого таза также неопределяется никаких опухолевидных образований, агемодинамические показатели остаются устойчивыми, тотаких женщин наблюдают илечат вамбулаторных условиях. Однако это допустимо только втом случае, когда пациентки могут часто приезжать для повторных осмотрови, кроме того, осознают важность немедленной госпитализации иповторного обследования, если ихсостояние ухудшится. Если все-таки уженщин имеются какие-либо симптомы, вчастности, легкая болезненность или наличие опухолевидного образования вобласти придатков, затакими женщинами необходимо осуществлять динамическое наблюдение вусловиях стационара.
При этом необходимо выполнять несколько последовательных определений содержания b-HCG всыворотке крови ипериодически общеклинический анализ крови. Уженщин снормально протекающей внутриматочной беременностью содержание b-HCG всыворотке крови должно удваиваться каждые 48часов. Вовремя госпитализации необходимо выполнить выскабливание полости матки споследующим гистологическим исследованием полученного материала, осознавая, что при этом внутриматочная беременность, естественно, будет прервана. Выявление при гистологическом исследовании хорионических ворсинок является признаком внутриматочной беременности.
При наличии сомнений вдиагнозе уженщин сподозрением навнематочную беременность показано выполнение диагностической лапароскопии. Однако следует помнить, что диагностическая лапароскопия сопровождается небольшой, нодостаточно значимой частотой ложно-отрицательных иложно-положительных результатов (поданным разных авторов, от2до5%). Лечение женщин свнематочной беременностью вбольшинстве случаев хирургическое. Операция может быть выполнена традиционным способом, авнекоторых случаях при помощи лапароскопической техники.
Вотдельных ситуациях эффективно лечение метотрексатом.