К важнейшим этиологическим факторам внематочной беременности (ВБ) относятся воспалительные процессы в придатках, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, индукция овуляции, операции на маточных трубах, опухоли, повышенная активность трофобласта, нарушение сократительной функции маточных труб, длительная внутриматочная контрацепция (после 3-х лет ношения ВМК исчезают реснитчатые клетки маточных труб [1]). Классификация ВБ по локализации [2]: Основные варианты течения ВБ [2]: развивающаяся; прерванная (по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы); неразвивающаяся. Точность трансабдоминальной эхографии при выявлении ВБ очень низкая, и, как правило, не превышает 25%-30% [3]. Использование трансвагинального ультразвука революционным образом изменило ситуацию: так по данным H.
Hopp и соавт. [4], обследовавших 184 пациентки с подозрением на ВБ (у 103 диагноз подтвердился), чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР трансвагинальной эхографии при диагностике ВБ составили 96%, 88%, 89%, 95%. S. Kupesic S.
и A. Kurjak [5] так систематизируют основные ультразвуковые признаки ВБ: эктопическое плодное яйцо с живым эмбрионом (или без); свободная жидкость в малом тазу или брюшной полости; Визуализация крови в трубах (гематосальпинкс); эллипсоидная, кольцевидная структура с эхогенным ободком и гипоэхогенным содержимым; увеличенная «пустая» матка с утолщенным (или не утолщенным) эндометрием; псевдоплодное яйцо в полости матки (в 10-20%); ипсилатеральное желтое тело; высокая скорость и низкая резистентность артериального кровотока по периферии эктопического плодного яйца. В. Н.
Демидов и Б. И. Зыкин еще 12 лет назад предложили актуальную и сегодня классификацию эхокартины ВБ [3], которая, должным образом переработанная, и легла в основу предлагаемых ниже ультразвуковых критериев диагностики ВБ: Условия уверенная визуализация обоих яичников (в одном из яичников скорее всего будет определяться желтое тело (в 85% на стороне поражения, но в 15% случаев в контралатеральном яичнике) [6] Предварительные Отсутствие маточной беременности (в 99,98%, в 0,02% встречается сочетание маточной и внематочной беременности) Гравидарная гиперплазия эндометрия до 1,2-2,0 см за счет прогестероновой стимуляции — в 50% (рис. 1) Ложное плодное яйцо в полости матки (скопление жидкости за счет децидуальной реакции — в 15-20%) (рис.
2) Абсолютные Эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом. В сомнительных случаях целесообразно оценить частоту сердцебиения — у эмбриона она будет больше, чем у женщины. К сожалению, развивающуюся ВБ удается диагностировать не более чем в 5-10%. Вероятные Свободная жидкость в дугласе, а также в верхнебоковых отделах живота, содержащая рассеянные эхогенные включения; сочетание свободной жидкости с околоматочным образованием, имеющим нечеткие контуры и гетерогенную эхоструктуру.
Несмотря на многочисленные (в том числе и собственные) попытки классификации признаков, опыт работы показывает, что эхограмма прерванной ВБ (с которой врач-сонолог имеет дело в 90-95%) отличается чрезвычайным визуальным разнообразием. При этом свою лепту в формирование общей, порой весьма мало понятной на первый взгляд, картины, вносят такие анатомические структуры, как плодовместилище, измененная (за счет гематосальпинкса) и неизмененная маточная труба, яичник и его желтое тело (иногда киста желтого тела), геморрагическое содержимое в малом тазу, ипсилатеральные субсерозные миоматозные узлы, матка, а также примыкающие петли тонкого кишечника и сальник. Эффективная дифференциация вышеперечисленных структур, как правило, возможна. Однако это напрямую зависит от разрешающей способности прибора, и, самое главное, от опыта и «настроенности на ВБ» врача, проводящего исследование.
С учетом вышесказанного мы сочли уместным продемонстрировать эхограммы 20 случаев ВБ, возможно, в какой то мере отражающих коварное многообразие этой патологии (рис. 3-23). Представляется совершенно очевидным и достаточно длинный дифференциально-диагностический ряд при внематочной беременности [1,7]: желтое тело; дермоидная киста; сактосальпинкс; воспалительное тубоовариальное образование; перекрут придаткового образования; рак яичника или трубы; субсерозная миома с дегенерацией; апоплексия яичника, разрыв стенки опухоли яичника; аппендицит; экстрагенитальное внутрибрюшное кровотечение; эхокартина нормального тонкого кишечника (подробная ультразвуковая характеристика перечисленных патологических состояний изложена в соответствующих разделах). В последние годы начались попытки использования трансвагинальной допплерографии для диагностики ВБ.
Полученные данные противоречивы. Большинство исследователей приходят к выводу, что допплерография позволяет повысить чувствительность ультразвуковой диагностики ВБ за счет визуализации в проекции эктопического трофобласта множественных ярких цветовых пятен с низкой резистентностью артериального кровотока. Наряду с этим часть авторов считают, что этот метод не несет дополнительной информации и обладает меньшими диагностическими возможностями по сравнению с В-режимом [8]. Наш опыт работы показывает, что практически во всех случаях прерванной внематочной беременности кровоток в зоне интереса либо не визуализировался, либо регистрировались единичные цветовые пятна с высокими показателями ИР.
В случаях развивающейся ВБ нам всегда удавалось получить выразительные допплерограммы, отражающие интенсивное кровоснабжение эмбриона и эктопического хориона (рис. 24-26), однако во всех этих случаях уже и В-изображение оказывалось достаточно красноречивым. Таким образом, мы также считаем, что основой точной ультразвуковой диагностики ВБ является высокоразрешающая трансвагинальная эхография. Вместе с тем ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов допплерографический метод, позволяющий получать такую важную дополнительную информацию, как дифференциация ипсилатерального желтого тела, дифференцирование истинного и ложного плодного яйца (вокруг последнего регистрируются немногочисленные цветовые пятна с низкой скоростью кровотока — МАС20 см/с) [8].
Можно предположить, что внедрение таких ультразвуковых методик, как трехмерная эхография/допплерография позволить еще более повысить точность диагностики этого едва ли не самого коварного гинекологического заболевания. Стрижаков А. Н. , Давыдов А.
И. Шахламова М. Н. Белоцерковцева Л.
Д. Внематочная беременность. «Медицина». Москва.
2001. Кулаков В. И. , Селезнева Н.
Д. , Краснопольский В. И. Оперативная гинекология // М.
«Медицина». 1990. Демидов В. Н.
, Зыкин Б. И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина.
1990. Hopp H. , Schaar P. , Entezami M.
et al. Diagnostic reability of vaginal ultrasound in ectopic pregnancy. Geburtshilfe Frauenheilkd 1995; 55: 666-670. Kupesic S.
, Kurjak A. Color Doppler assessment of the ectopic pregnancy. In the book: Kurjak A. , Kupesic S.
, (Ed. ) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group.
New York. London. 2000. P.
137-147. Медведев М. В. , Озерская И.
А. Ультразвуковое исследование маточных труб. В книге: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.
В. , Медведева М. В. Т.
3. М. : Видар, 1997. С.
175-201. Медведев М. В. , Зыкин Б.
И. , Хохолин В. Л. , Стручкова Н.
Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Видар. 1997.
Медведев В. М. , Алтынник Н. А.
Эктопическая беременность // В книге: Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б. И. , Медведева М.
В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время.
2000. С. 145-149. Copyright 2000-2006 Искра Медикал Корпорейшн, Буланов М.
Н. Все права защищены. Никакая часть данной страницы (включая текст, иллюстрации и файлы) не может быть воспроизведена в какой-либо форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.